【病历书写基本规范】病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者病情、诊断、治疗过程的详细记录。规范的病历书写不仅有助于提高医疗质量，还能在法律纠纷中提供重要依据。因此，掌握并严格执行《病历书写基本规范》是每一位医务人员的基本职责。
以下是根据《病历书写基本规范》内容整理的总结性文字与表格，帮助理解其核心要求。
一、病历书写的基本原则
1. 真实准确：病历内容必须客观、真实，不得伪造或篡改。
2. 及时完整：病历应在规定时间内完成，内容要全面，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 语言规范：使用医学术语，语句通顺，避免模糊表达。
4. 格式统一：按照医院规定的格式进行书写，确保一致性。
5. 保护隐私：注意患者信息保密，不得泄露敏感内容。
二、病历书写的主要内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 主诉 | 患者就诊时最突出的症状或体征 |
| 现病史 | 疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过 |
| 既往史 | 既往疾病、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 饮食习惯、生活习惯、婚姻状况等 |
| 家族史 | 家庭成员的健康状况及遗传病史 |
| 体格检查 | 各系统检查结果，如心肺、腹部、神经系统等 |
| 辅助检查 | 实验室、影像学、心电图等检查结果 |
| 初步诊断 | 根据症状和检查初步判断的疾病 |
| 处理意见 | 医疗措施、用药建议、护理措施等 |
| 医师签名 | 由经治医师或值班医师签署 |
三、不同类型病历的要求
| 病历类型 | 要求说明 |
| 门（急）诊病历 | 简明扼要，重点突出，一般不超过两页 |
| 住院病历 | 包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录等 |
| 手术记录 | 记录手术方式、麻醉方式、术中情况、术后处理等 |
| 交接班记录 | 明确交接内容，包括患者病情、治疗方案等 |
| 出院小结 | 总结治疗过程、出院时状况、医嘱及随访安排 |
四、常见问题与注意事项
1. 字迹不清：应使用打印或规范手写，避免因字迹潦草造成误解。
2. 内容缺失：如未填写主诉、体征不全等，影响诊断准确性。
3. 时间错误：病历书写时间应与实际发生时间一致，避免倒签。
4. 修改不当：修改需注明原因，并由修改人签名，不得涂改。
5. 信息不全：如患者姓名、年龄、诊断等关键信息遗漏，影响后续治疗。
五、总结
《病历书写基本规范》是临床工作的基础标准，规范的病历不仅能提高医疗质量，还能保障医患双方的合法权益。医务人员应认真学习并严格遵守相关规定，确保病历的真实性、完整性与规范性。
通过以上总结与表格对比，可以更清晰地掌握病历书写的要点，为今后的临床工作提供有力支持。
